最初にご確認ください
各種申請について、原則として本人申請をお願いしております。自宅療養中など、本人による申請が困難なときは、代理の方によるお手続きもできます。その際には、本人からの委任状が必要となる場合がございます。詳しくは下記の【詳細・お問い合せ】の連絡先までご連絡ください。
時効により支給を受けられなくなる場合がございますので、早めのお手続きをお勧めいたします。
消えるボールペンなど容易に記載内容を変更できる筆記用具での記入はしないでください。
以下の説明内容中の※1～※4の注釈はページ下部に掲載がございます。ご確認ください。
治療用装具(コルセット、関節用装具など)を作ったとき (療養費支給申請書)
被保険者本人の申請により、被保険者証の負担割合に合わせて費用の一部を支給するものです。
申請に必要なもの:医師の証明書(原本)※1や意見書(原本)※1、領収書(原本)※2、内訳書(原本)※2、ある場合は仕様書(原本)※2、本人の被保険者証、被保険者本人名義の振込先口座の確認ができるもの(通帳など)※3、窓口に来る方の身分確認ができるもの
領収書(原本)※2には「療養費支給申請受付済」印 +「申請日」印を押印し、お返しいたします。
注意事項
- 静岡県後期高齢者医療広域連合の指導により、靴型装具を作製された場合は、被保険者本人が靴型装具を履いている写真や靴型装具そのものの写真の添付が必要となります。(職員が撮影することもできますので、お手数ですが、本人が今回作製された靴型装具をお持ちのうえ国保年金課までお越しください。)
- 治療用装具にはそれぞれ耐用年数が定められております。過去に同じ治療用装具を作製している場合、耐用年数期間内に新しい治療用装具を作製した場合には申請することができません。耐用年数など不明な点がございましたら確認いたしますので、お手数ですが、上記「申請に必要なもの」をお持ちのうえ、国保年金課までお越しください。
- 一部支給対象とならない治療用装具もございます。(例:眼鏡、補聴器など)
ご不明な点は、下記の【詳細・お問い合せ】の連絡先までご連絡ください。
被保険者が亡くなられたとき (葬祭費支給申請書、相続人代表者指定届出書)
葬祭費支給申請書
葬祭執行者(喪主など)の申請により葬祭費として5万円を支給するものです。
申請に必要なもの:葬祭執行者がわかるもの(会葬礼状、葬儀の領収書など)※2、亡くなられた方の被保険者証など(発行されている証書類)※4、葬祭執行者本人の振込先口座の確認ができるもの(通帳など)※3、窓口に来る方の身分確認ができるもの
有効期限が残っている被保険者証などは、誤って使用してしまうことがないように回収いたします。
減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病受療証をお持ちだった方はあわせて回収いたします。
上記の証書が見当たらない場合は、お手数ですが、市役所にて紛失届の記入をお願いいたします。
後期高齢者医療制度以外の被保険者証書などをお持ちだった方は、回収の対象となる場合がございます。念のためお持ちください。
相続人代表者指定届出書(3枚複写の届出書)
【静岡県後期高齢者医療広域連合が指定する相続人の範囲】①配偶者②子・父母③兄弟姉妹
①→②→③の順で相続人の対象となります。
相続人代表者様には、保険料の精算をお願いしたり後日送らせていただく様々な通知の送り先となります。したがいまして、選任にあたっては、後々相続人間でトラブルとならないように十分話し合っていただくことをお勧めいたします。万一紛議が生じた場合には、相続人間で解決いただくことになります。
届出書の提出に際して、職員が窓口で記載内容を確認いたしますので、相続人代表者名義の振込先口座の確認ができるもの(通帳など)※3をお持ちください。届出書は3枚複写となっております。
医療費が高額になったとき (高額療養費支給申請書)
同じ月に受診した病院や薬局などに支払った自己負担額が一定の金額(「自己負担限度額」といいます)を上回った場合、申請により自己負担限度額を超えた分を高額療養費として支給するものです。
基本的には、1度被保険者本人が申請されていて月毎の対象者となれば、静岡県後期高齢者医療広域連合よりご指定の振込先口座へ自動的に支給されますが、再度申請が必要となる方や初めて対象者となった方には申請書が発送されます。
申請に必要なもの:届いた申請書、本人の被保険者証、被保険者本人名義の振込先口座の確認できるもの(通帳など)※3、本人のマイナンバーがわかるもの、窓口に来る方の身分確認ができるもの(顔写真付きのもの)
来庁できない場合は、郵送での受付もしております。その際には書留郵便などをご利用いただくことをお勧めいたします。ご不明な点は、下記の【詳細・お問い合せ】の連絡先までご連絡ください。
特定疾病
厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の方の場合は「特定疾病療養受療証」を提示すれば、1つの医療機関での1カ月の自己負担額が1万円までとなります。
申請に必要なもの:医師の意見書などその事実を証明する書類(原本)※1、本人の被保険者証、本人のマイナンバーがわかるもの、窓口に来る方の身分確認ができるもの(顔写真付きのもの)
新型コロナウイルス感染症による「傷病手当金」
新型コロナウイルス感染症によって仕事を休んだ被保険者に対して、「傷病手当金」が支給される場合があります。
くわしくは、静岡県後期高齢者医療広域連合ホームページをご覧ください。
その他の申請(申請に関しては、被保険者の事情により必要な書類のご案内が異なる場合がございます。お手数ですが、下記の【詳細・お問い合わせ】の連絡先までご連絡ください。)
一般診療
旅行中など、緊急でやむを得ない事情で被保険者証を提示できずに医療機関で全額負担をした場合、申請により一部負担金を控除した金額を支給するものです。申請者は被保険者本人となります。
海外療養費
海外渡航中に医療機関にかかった場合の費用について、被保険者本人の申請により一部負担金を控除した金額を支給するものです。審査から支給までには時間がかかります。審査結果によっては、支給とならない場合もございます。
移送費
医療の必要上、緊急的に、やむを得ず、医師の指示により転院などの移送に費用がかかった場合、被保険者本人の申請により一部負担金を控除した金額を支給するものです。広域連合の審査結果によっては、支給とならない場合もございます。
【注意】リハビリテーション、検査目的、本人の希望・家族の都合とみられるもの、自宅からの移送、退院時の移送、通常のタクシーを使用した場合などは対象外です。
食事標準負担差額
入院中、やむを得ない事情で減額認定証を提示できずに受診した場合の一般の食事代標準負担額と減額した食事代負担額との差額について、被保険者本人の申請により支給するものです。
差額申請の対象となる方は、減額認定証が発行される所得区分(低所得者Ⅰ・Ⅱ)の方です。所得区分については、「医療費が高額になったとき」をご確認ください。
例)一食当たり460円(標準負担額)-100円(例:低所得者Ⅰの減額認定証を提示した場合の負担額)
=360円 × 食事回数(食事標準負担差額)
負担割合差額
自己負担割合が本来1割にもかかわらず、2割もしくは3割の自己負担額を支払った場合、被保険者本人の申請により自己負担額の差額を支給するものです。対象の方には通知が発送されます。自己負担割合が変更になる理由には、修正申告や世帯構成の変更等、被保険者によって様々な事情がございます。
高額療養費(外来年間合算)支給及び自己負担額証明書交付申請
高額介護合算療養費等支給及び自己負担額証明書交付申請
8月1日から翌年7月31日までに負担いただいた医療費などについて、自己負担額の合計が限度額を超えた場合、申請により支給するものです。対象の方には申請書が発送されます。
各種申請書は静岡県後期高齢者医療広域連合ホームページよりPDF形式でダウンロードできます。
(申請者名など、自署でお願いする部分があるため、ExcelやWord形式は掲載されていません。)
※平成28年度1月から一部申請において、マイナンバーの記載が必要となります。
各種申請書の申請に必要なものの注釈
※1は、原本を申請書類に添付することが必要となります。
※2は、原本のコピーを申請書類に添付することが必要となります。
※3は、必要に応じてコピーを申請書類に添付することが必要となります。振込先口座は申請者本人名義の口座となります。事情により申請者本人と振込先口座の名義人が異なる場合には、所定の委任状がございますのでご記入の上各申請書と一緒に提出していただきます。
※4は、回収が必要となります。
詳細・お問い合わせ
国保年金課
TEL:0550-82-4188