社会福祉課
福祉総務・高齢者
障害者福祉
- 日常生活用具給付(貸与)申請書【PDF:86KB】
- 療育手帳交付申請書【PDF:65KB】
- 療育手帳再交付申請書【PDF:59KB】
- 療育手帳再判定申請書【PDF:63KB】
- 療育手帳記載事項変更届【PDF:22KB】
- 療育手帳資格喪失届【PDF:41KB】
- 療育手帳転入届【PDF:37KB】
- 身体障害者手帳新規・転入交付申請書【PDF:103KB】
- 身体障害者手帳再交付(等級変更・障害名追加)【PDF:87KB】
- 身体障害者手帳再交付申請書(紛失・破損)【PDF:59KB】
- 身体障害者手帳再認定申請書【PDF:87KB】
- 身体障害者手帳転出届【PDF:58KB】
- 身体障害者手帳居住地・氏名変更届【PDF:62KB】
- 身体障害者手帳死亡返還届【PDF:56KB】
- 身体障害者手帳返還届【PDF:59KB】
- 身体障害者 診断書・意見書(呼吸器機能障害用)【PDF:201KB】
- 身体障害者 診断書・意見書(肢体不自由障害用)【PDF:754KB】
- 身体障害者 診断書・意見書(視覚障害用)【PDF:185KB】
- 身体障害者診断書・意見書(小腸機能障害用)【PDF:205KB】
- 身体障害者診断書・意見書(心臓機能障害18歳以上用)【PDF:236KB】
- 身体障害者診断書・意見書(心臓機能障害18歳未満用)【PDF:183KB】
- 身体障害者診断書・意見書(じん臓機能障害用)【PDF:194KB】
- 身体障害者 診断書・意見書(聴覚・言語等機能障害用)【PDF:315KB】
- 身体障害者診断書・意見書(脳原性運動機能障害用)【PDF:201KB】
- 身体障害者診断書・意見書(免疫機能障害13歳以上用)【PDF:257KB】
- 身体障害者 診断書・意見書(免疫機能障害13歳未満用)【PDF:253KB】
- 身体障害者診断書・意見書(ぼうこう・直腸機能障害用)【PDF:227KB】
- 身体障害者診断書・意見書(肝臓機能障害用)【PDF:258KB】
- 身体障害者診断書・意見書(歯科医師による診断書・意見書)【PDF:76KB】
長寿福祉課
認定申請様式
- 要介護・要支援認定申請書【PDF:126KB】
- 要介護・要支援区分変更申請書【PDF:140KB】
- 取下げ申出書【PDF:75KB】
- 要介護・要支援認定有効期間延長申請書【PDF:61KB】
- 主治医意見書問診票【PDF:185KB】
窓口関係
情報開示関係
軽減制度関係
居宅届出関係
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【PDF:78KB】
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書【PDF:84KB】
- 居宅サービス計画作成依頼休止(廃止)届出書【PDF:63KB】
過誤申立関係
事故報告関係
住所地特例関係
住宅改修関係
- 住宅改修着工承認申出書【PDF:113KB】
- 住宅改修理由書【PDF:206KB】
- 住宅改修の承諾書【PDF:50KB】
- 住宅改修費申請書 (受領委任払い)【PDF:153KB】
- 住宅改修費申請書 (償還払い)【PDF:111KB】
- 支払い委任状【PDF:50KB】
特定福祉用具販売関係
軽度者の福祉用具貸与
地域密着型サービス関係
- 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書【PDF:27KB】
- 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 変更届出書【PDF:19KB】
- 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 廃止・休止・再開届出書【PDF:14KB】
- 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定辞退届出書【PDF:13KB】
- 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書【PDF:22KB】
- 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表1-1)【PDF:17KB】
- 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1-2)【PDF:13KB】
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(付表2-1)【PDF:18KB】
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(付表2-2)【PDF:19KB】
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2-3)【PDF:11KB】
- 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(付表3-1)【PDF:22KB】
- 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表3-2)【PDF:12KB】
- 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表4)【PDF:19KB】
- 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表5)【PDF:21KB】
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(付表6)【PDF:26KB】
その他
- 要介護認定期間の半数を超える短期入所利用承認申請書【PDF:124KB】
- 御殿場市介護用ベッド等購入費・賃借料助成申請書【PDF:84KB】
- 御殿場市在宅の高齢者及び障害者紙おむつ給付等申請書【PDF:91KB】
令和3年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出
- 令和3年度(特定)処遇改善加算計画書【Excel:245KB】
- 別紙1【Excel:27KB】
- 別紙4_特別な事情に係る届出書【Excel:25KB】
- 【記入例】令和3年度(特定)処遇改善加算計画書【Excel:254KB】
介護給付算定に係る届出について
届出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【Excel:47KB】
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・介護予防地域密着型サービス)【Excel:84KB】
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)【Excel:35KB】
添付書類参考様式
(共通)
- 添付書類一覧表(地域密着型サービス・介護予防地域密着型サービス)【PDF:225KB】
- 添付書類一覧表(居宅介護支援)【PDF:82KB】
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式)【Excel:75KB】
地域密着型通所介護
(介護予防)認知症対応型通所介護
(介護予防)小規模多機能型居宅介護
(介護予防)認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
- 別紙9-3(看護体制加算)【Excel:18KB】
- 別紙9-4(看取り介護加算)【Excel:18KB】
- 別紙11(栄養マネジメント)【Excel:20KB】
- 別紙12-4(サービス提供体制強化加算)【Excel:24KB】
- 別紙16(日常生活継続支援加算)【Excel:20KB】
- 別紙16-2(テクノロジー導入による日常生活継続支援加算)【Excel:24KB】
- 別紙21(配置医師緊急時対応加算)【Excel:19KB】
- 別紙22(テクノロジー導入による夜勤職員配置加算)【Excel:20KB】
- 別紙23(褥瘡マネジメント)【Excel:17KB】
看護小規模多機能型居宅介護
- 別紙8(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制)【Excel:35KB】
- 別紙8-3(訪問看護体制に係る加算)【Excel:38KB】
- 別紙12-5(サービス提供体制強化加算)【Excel:23KB】
- 別紙23(褥瘡マネジメント)【Excel:17KB】
居宅介護支援
- 別紙10-3(特定事業所加算(A以外))・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算)【Excel:16KB】
- 別紙10-4(特定事業所加算A)【Excel:14KB】
- 別紙10-5(情報通信機器等の活用)【Excl:13KB】